low-risk TAVI Kostenübernahme / Prise en charge du TAVI à faible risque
Heart Team Akkreditierung für TAVI sowie Antrag auf unbefristete Kostenübernahme von low-risk TAVIs ab 01.01.2026
Im Dezember 2021 hatte das BAG die Krankenkassen ermahnt, TAVIs ausschliesslich bei Indikation auf Basis der Kriterien in Anhang 1 KLV über die Obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) zu erstatten, darin waren low-risk-Patienten über 75 Jahre ausgeschlossen. Die zu diesem Zeitpunkt gültigen ESC-Guidelines sahen bereits eine breitere Indikation für TAVIs vor. Im Jahr 2022 hat die SGK mit Unterstützung der SGHC einen Antrag um Erweiterung der OKP-Kostenübernahme für low-risk TAVI eingereicht, welche zum BAG Entscheid einer befristeten Kostenübernahme per 01.07.2023 bis 31.12.2025 unter Auflagen führte. Die Pflicht, sämtliche Fälle im TAVI-Register zu führen, rückte ins Rampenlicht, das BAG vergleicht neuerdings die Abrechnungsdaten mit den Fällen im Register. Die SGK und SGHC wurden aufgefordert, einen Prozess zur Akkreditierung von Heart Teams für die Indikation TAVI zu erarbeiten und dem BAG zu unterbreiten. Diesem Anliegen sind die beiden Fachgesellschaften nachgekommen. Gleichzeitig hat die SGK einen Antrag eingereicht mit dem Ziel, die befristete ab 01.01.2026 in eine unbefristete Kostenübernahme für low-risk TAVIs umzuwandeln. Die pragmatischen Vorschläge liegen nun bei der ELGK, welche dem Bundesrat Vorschläge für einen Entscheid vorlegen wird.
Accréditation du Heart Team pour les TAVI et demande de prise en charge illimitée des TAVI low-risk à partir du 01.01.2026
En décembre 2021, l'OFSP avait exhorté les caisses-maladie à ne rembourser les TAVI par l'assurance obligatoire des soins (AOS) que sur indication fondée sur les critères de l'annexe 1 OPAS, qui excluait les patients à faible risque âgés de plus de 75 ans. Les directives de l'ESC en vigueur à l'époque prévoyaient déjà une indication plus large pour les TAVI. En 2022, la SSC, avec le soutien de la SSCS, a déposé une demande d'extension de la prise en charge des coûts par l'AOS pour les TAVI à faible risque, qui a abouti à la décision de l'OFSP de prendre en charge les coûts de manière temporaire, du 1er juillet 2023 au 31 décembre 2025, sous certaines conditions. L'obligation d'enregistrer tous les cas dans le registre TAVI a été mise en avant, l'OFSP compare désormais les données de facturation avec les cas enregistrés dans le registre. La SSC et la SSCS ont été invitées à élaborer un processus d'accréditation des Heart Teams pour l'indication TAVI et à le soumettre à l'OFSP. Les deux sociétés spécialisées ont donné suite à cette demande. Dans le même temps, la SSC a déposé une demande visant à transformer la prise en charge temporaire des TAVI low risk en une prise en charge illimitée à partir du 1er janvier 2026. Les propositions pragmatiques ont été transmises à la CFPP, qui soumettra des propositions au Conseil fédéral pour décision.